Algemene gegevens

jongenmeisje

Roepnaam:

Officiële achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Burgerservicenummer leerling:

E-mailadres leerling:

Telefoon mobiel leerling:

Volledige naam vader:

Telefoon mobiel:

E-mailadres vader:

Volledige naam moeder:

Telefoon mobiel:

E-mailadres moeder:

Burgerlijke staat ouders:
gehuwdgescheidensamenwonendeen-oudergezinanders, te weten

Ouderlijk gezag bij:
beide oudersvadermoederanders, te weten

Hoofdadres leerling:
bij beide oudersvadermoederanders, te weten

N.B. Correspondentie vanuit het Adelbert College verloopt via het hoofdadres.

Hoofdadres leerling:

Postcode/woonplaats:

Telefoon thuis:

Evt. tweede woonadres leerling bij andere ouder

vadermoederanders, te weten

Adres leerling:

Postcode/woonplaats:

Telefoon thuis:

Huisarts:
te

Telefoon huisarts:

Tandarts:
te

Telefoon tandarts:

IBAN nummer:
t.n.v.

Religie:

Nationaliteit:

Geboorteland:

In Nederland sinds:

Welke taal wordt thuis gesproken?

Gegevens plaatsing

Vraagt plaatsing aan in:
1 gymnasium1 havo-vwo1 vmbo-t-havo1 vmbo-t

Indien mogelijk, graag in de klas bij:

Onderwijs

Naam basisschool:
te

Advies basisschool:

Advies basisschool:

LWOO-advies aanvraag?
JaNee

Leerling Gebonden Financiering advies aanvraag?
JaNee

Krijgt uw kind extra hulp op de huidige school?
JaNee

Zo ja: wat is de inhoud van deze hulp?

Is er sprake van een rapport/verklaring dat relevant is voor school (dyslexieverklaring, verklaring adhd etc.)?
JaNee

Zo ja, graag kopie van deze verklaring bijvoegen.

Het gezin

Wat is de gezinssamenstelling?

Heeft u al kinderen op het Adelbert College?
JaNee

Zo ja, naam en klas.

Zijn er bijzondere omstandigheden die de school moet weten?

Overig

Gebruikt uw kind medicijnen?
JaNee

Zo ja, welke?

Wordt uw kind extern begeleid?
JaNee

Zo ja, door wie? (instantie, functie en naam)

VOORWAARDEN

Ouders:

• geven toestemming voor het opvragen van alle leerlinggegevens bij de basisschool;
• geven toestemming voor het verwerken van bovenstaande gegevens in de schooladministratie;
• stemmen in met de uitgangspunten van de school;
• verplichten zich tot deelname van hun kind aan binnen- en buitenlandse excursies die deel uitmaken van het onderwijs en het voldoen van de reiskosten;
• verplichten zich de jaarlijkse schoolnota te betalen (deze staat los van de vrijwillige ouderbijdrage).
• Ouders hebben WELGEEN bezwaar tegen het plaatsen van foto’s en ander beeldmateriaal van de leerling op de website, Facebook of in brochures. Foto’s worden door de school zorgvuldig geselecteerd en dienen uitsluitend ter verlevendiging van de tekst.

Ondergetekende ouder/ verzorger van verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en gaat akkoord met de voorwaarden.

Datum:

N.B. Het Adelbert College dient binnen 6 weken het proces van plaatsing te hebben afgerond. Daarvoor hebben we alle relevante onderzoeksrapporten nodig. Uw verzoek tot plaatsing kan pas in behandeling genomen worden als we alle rapporten in ons bezit hebben.

Om de inschrijving compleet te maken dient eveneens een kopie paspoort/identiteitsbewijs te worden ingeleverd: